Endometriozis hastalığı kadınlar arasında özellikle gebe kalma güçlüğü yaşayan kadınlar arasında sık karşımıza çıkmaktadır.
Rahim iç duvarlarını döşeyen dokunun (endometrium) başka dokularda bulunmasına endometriozis denir. Normalde olması gereken yerler dışında bulunan dokunun en yakın yerleştiği doku rahimin kas dokusudur. Ektopik odakların myometrium içinde bulunması durumunda endometriozis interna söz konusudur. Rahim (uterus) dışındaki ektopik odaklarda hastalık bulunuyor ise endometriozis eksterna denir.
Klinik olarak adet görmeye devam eden bir kadında ilerleme eğiliminde olan bir hastalıktır. Tıp literatüründe ilk olarak 1800’ de tanımlanmıştır.
Karın boşluğuna laparoskopi ile yani kamera ile girildiğinde, regl kanamaları sırasında kadınların hemen tamamında tüplerin batın boşluğundaki uçlarından geriye kan akımı gözlenebilmektedir. Fakat bu kadınların hepsinde endometriozis gelişmemektedir. Bu nedenle genetik ve immünolojik faktörlerde düşünülmelidir. Endometriozisli olguların birinci derece yakınlarında diğer bireylere göre daha sık endometriozis görüldüğü bildirilmiştir.
Rahim dokusundan uzak organlarda da görülebilen endometriozis sadece bu teori ile açıklanamamaktadır. Bu odaklar kan damarları veya lenfatik yolla taşınarak ortaya çıkabilir. Cerrahi işlemler en sık sezeryan sırasında rahim içi zarından bir parça cilt altına yerleşip burada gelişebilir. Bir diğer olasılık ta diğer dokuların (çölom epiteli) metaplastik transformasyonu veya embryonik kalan dokuların aktivasyonudur.
En sık görüldüğü yerler;
•Pelvik alanlar – peritoneal yüzeyler (cul-de-sac, pelvis yan duvarları, lig. latum, uterosakral ligamentler, her iki tuba ve uterus), mesane, lenf nodları, overler, barsaklar,
•Uzak alanlar – vagina, serviks, abdominal duvar, kol, bacak, plevra, böbrekler, dalak, safra kesesi, nazal mukoz membranlar, spinal kanal, mide, meme olarak sayılabilir.
Reprodüktif çağdaki kadınların % 3-10 unda görülebilir. Kısırlık problemi yaşayan kadınların %25-35 inde endometriozis karşımıza çıkmaktadır.
TANI
Laparoskopi veya laparotomide odakların görülmesi ve histopataolojik olarak tanının kesinleştirilmesi ile konur.
CA 125 değerleri tarama için ya da teşhis için hassas test değildir. Hastalığın takibinde kullanılabilir. Fakat klinik ile her zaman iyi korele değildir.
AYIRICI TANI
Pelvik ağrının ve çikolata kisti yaırtılmasına bağlı ani karın ağrısının ayırıcı tanısında, acil cerrahi gerektiren tüm nedenleri (intrauterin ve ekstrauterin gebelik komplikasyonları, idrar yolları enfeksiyonu, irritabl kolon sendromu, ülseratif kolit, Crohn Hastalığı, pelvik adezyonlar, akut salpenjit, rüpture over kisti ve diğer durumlar) dikkate alınmalıdır.
GÖRÜNTÜLEME
Vaginal / abdominal ultrasonografi (sadece overlerdeki endometriomalar görülebilir)
MR ile küçük ve atipik yerleşimlerin tanınması ve adenomyozisin tanısının konmasındaki başarı artmaktadır.
EVRELEME
Hastalığın şiddeti ve yayılımı, tedavi ve prognozu belirlediğinden tek bir klasifikasyon sistemi gerekmektedir. Amerikan Fertilite Topluluğu (AFS) laparoskopi ve laparotomideki OPERASYON bulgularına dayanarak skorlama yapılır ve bu puanlama sonrası evreleme yapılır.
Bu puanlama sistemine göre;
Evre I: Minimal endometriozis 0-5 puan
Evre II: Hafif endometriozis 6-15 puan
Evre III: Orta endometriozis 16-40 puan
Evre IV: Şiddetli endometriozis 40 üzeri puan verilmiş ise söz konusudur.
BELİRTİ VE BULGULAR
•Endometriozisli hastaların % 30-40’ında gebe kalmada sorun yaşanabilir. Anotomide (organların birbiri ile ilişkilerde) ortaya çıkan sorunlar tartışmasız olarak fertiliteyi azlatmaktadır. Tuba ve overlerin pelvik dokular ile yapışıklıkları bu konuda en önemli etkendir. Bunun dışında minimal ve hafif endometrioziste infertiliteye neden olan faktörler tam olarak bilinmemektedir. İmplantlar tarafından prostoglandinler üretilebilir. Bu tubal motiliteyi, folikülogenezi ve korpus luteum fonksiyonlarını etkileyebilir. Peritoneal sısvı hacmi artar, TxB2 konsantrasyonu ve 6-keto PGF1alfa artar. Peritoneal makrofajlar artmıştır. Bu da gametler üzerine olumsuz etki yapabilmektedir. TNF (tümör nekrozis faktör), IL1 (interlökin 1) periton sıvısında artmış olarak bulunup gametlere toksik etki yapabilirler.Endometriozis sıklıkla progressif bir hastalık olduğundan hafif düzeydeki hastalığın tedavisi tartışmalıdır. Laparoskopi sırasında görülen odakların laser veya elektrokoter ile yakılmasının gebelik oranlarını artırdığını belirten çalışmalar olduğu halde etkisiz olduğunu düşünenler de oldukça fazladır.
•Ağrılı cinsel ilişki erken evrelerde bazı olgularda şiddetli iken, ileri evre bir olgu jinekolojik kontrol sırasında ortaya çıkabilmektedir.
•Dismenore (ağrılı adet görme)
•Premenstrüel kanama
TEDAVİ
Erken tanı ve tedavi, infertilite ve pelvik ağrı gibi sekelleri önlemek için gereklidir.
•Laparoskopi sırasında implantların laser vaporizasyonu veya elektrokoterizasyonu, çikolata kistlerinin (endometriomaların) rezeksiyonu yapılabilir, pelvik adezyonlar giderilebilir.
•Ciddi pelvik ağrı veya dismenorede uterosakral ligamentlerin laser vaporizasyonu veya elektrokoter yoluyla presakral nörektomi düşünülebilir.
• İnfertil olgularda en yüksek gebelik oranları cerrahiyi izleyen bir yıl içerisindedir. Fakat her olguda cerrahi sonrası bir yıl bekleme yapılmaz. Çiftin evlilik süresi çok uzun ise veya kadın yaşı 35 yaş ve üzerinde ise hemen yardımla üreme tekniklerine (tüp bebek) geçme endikasyonu vardır.
Hastalığı operasyon sonrası baskılamak için gebelik istemeyen hastalarda kullanılabilen tedavi seçenekleri aşağıda görülmektedir.
Gonadotropin – releasing hormon (GnRH) agonistleri,
Başlangıçtaki agonistik etkiden sonra hipofizin down regülasyonu ve desensitizasyonu hipogonadotropik hipogonadizm oluşur. Yalancı menopoz adı verilen bu durum iki ila dört haftada ortaya çıkar. Ooforektomi yapılmış kadınlardaki östrojen seviyelerine iner. En iyi terapötik etki 20-40 pg/ml seviyelerinde ortaya çıkar (medikal ooforektomi).
•Löprolid asetat depo şeklinde yapılırsa 3.75 mg/ay intramusküler olarak kullanılabilir.
•Goserelin asetat implant: Dört haftada bir 3.6 mg subkutan olarak 6 ay süreyle
Bu ilaçların üç aylık depo formları da kullanıma girmiş olup uygulama kolaylığı sağlamıştır.
Bu nedenle tedaviye maksimum altı ay devam edilmesi yaygın olarak kabul edilmiş bir uygulama şeklidir. Ayrıca yoğun şekilde hipoöstrojenemiye bağlı semptomlar yaşayan olgularda add-back tedavi denen GnRHa ile beraber düşük dozlu oral kontraseptifleri kullanımı da mümkündür.
Endometriozisteki diğer ilaçlar gibi GnRH agonistleride hastalığın iyileştirilmesinden çok baskılanmasına yarar.
•Danazol sentetik steroid 17 alfa etiniltestosteronun isoksazol türevidir. 400-800 mg/gün, 6 ay süreyle kullanılabilmekte iken artık tercih edilmemektedir..
•Medroksiprogesteron asetat 30 mg/gün, 6 ay süreyle kesintisiz olarak kullanılmaktadır. Peritoneal odaklarda desidualizasyon ve daha sonra atrofi ortaya çıkmaktadır.
•Megestrol asetat 40 mg/gün, 6-9 ay süreyle kullanılabilmektedir.
Gestrinon; 19 nor testosteron türevidir. FSH ve LH sekresyonunu azaltır. Etkileri ve yan etkileri danazole benzer. Haftada iki kez uygulanması kullanım avantajıdır.
